| 单位名称（公章）： 社保登记号： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 就诊医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 妊娠起止日期 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕周 | 胎数 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| □门诊 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| □住院 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | 住院天数 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 总金额（元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 项目类别 | 金额（元） | 拒付金额*（元） | 拒付原因* | |||||||||||||||||||||||||||||
| 西药费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中药费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 检查费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 治疗费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 化验费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 材料费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医事服务费 | 张 元 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他费用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 合计 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备注* | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 产前检查 | □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 付 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 费 | 分娩住院 | □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| □剖宫产伴其他手术 □其他： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 项 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 计划生育 | □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 目 | □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| * | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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