北京普惠健康保值得参保吗？该怎么理赔？

为推动北京“普惠健康保”实现应赔尽赔，减轻参保人高额医疗费用负担，确保参保人权益，北京市医保局向前一步，用短信或微信主动提醒符合理赔条件的参保人申请理赔，将为民服务做到实处。

作为北京市唯一的城市定制型商业医疗保险，北京“普惠健康保”紧密衔接北京市基本医疗保险，是老百姓买得起、用得上、抗风险的普惠性商业健康医疗保险产品。产品自2022年1月1日正式生效以来，理赔工作有序开展，有效减轻了参保人医疗费用负担。

为做好北京“普惠健康保”的理赔服务工作，帮助参保人实现住院自费责任的快速理赔，北京市医保局主动筛查参保人医保数据，以市医保局名义向符合住院自费理赔条件（个人住院自费金额超2万元，既往症标识人群超4万元）的参保人发送理赔提醒短信，并督促商保公司快速响应，优化流程，切实为参保人提供优质理赔服务。未来，北京市医保局将定期进行数据筛查，向符合住院自费理赔条件参保人发送短信提醒。

北京“普惠健康保”为参保人提供三层参保责任：医保内自付费用、医保外住院自费费用和109种海内外特药费用。其中，医保内自付费用需在2022年全年医保费用经医保大病保险支付后，由保险公司进行一站式理赔，个人无需申请;特药费用可在指定医院门诊或药店购药时申请理赔，享受垫资直付、送药上门等服务;住院自费费用由参保人报案后上传理赔材料进行理赔。此次短信提醒对象仅为住院自费费用达理赔条件的参保人。

参保内容：

保费：195元/年

责任一：医保目录内（住院+门诊）个人自付费用

保额为100万元/年。免赔额为承保期间当年的北京市大病医疗保险起付标准（以2020年为例：城镇职工医疗保险3.95万，城乡居民3.04万），如北京市大病医疗保险起付标准方案调整，则医保内责任免赔额也相应调整。给付比例健康人群为80%，特定既往症人群为40%。

责任二：医保目录外住院个人自费费用

保额为100万元/年。免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%。单一药品每年赔付上限为30万元;单一植体或耗材，每年赔付上限为10万元。

责任三：109种海内外高额特药

34种国内特药保额为50万元/年，75种国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。国内特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元;国外特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%。