医疗保险能报销什么费用，医保报销流程是什么？这篇文章全面介绍了！新社通小编带您了解医保报销流程的详情。
在当今社会，医疗保险已成为维护健康不可或缺的一部分。掌握其报销原则、适用条件及操作流程对于充分利用此项福利至关重要。本文将详细介绍医保的关键报销细节，帮助您正确使用医保。
一、首先确定您的保险类型是什么？
中国的医疗保险主要分为职工医保和居民医保两种，两者在覆盖内容上存在显著差异。
1.覆盖的人群不同
职工医保主要覆盖有固定职业的人员，包括正式员工和灵活就业人员。无论是在本地还是外地工作，职工医保的缴纳由雇主在相应的地区进行。
对于无固定职业的本地居民，如家庭主妇、退休者、学生和农民等，则由个人在居住地缴纳居民医保。
2.缴费方式不同
职工医保是强制性的，雇主和雇员需要按一定比例共同缴费。例如，在上海，职工个人需要缴纳2%的工资，而单位则需缴纳10%。
居民医保则是自愿性的，通常每年缴纳一次，费用较为低廉。
3.资金管理方式的差异
在职工医保中，个人缴费的一部分存入个人账户，而单位的大部分缴费则进入统筹账户，由国家统一管理和调配，用于所有参保人的医疗开支。居民医保则没有个人账户，所有资金都进入统筹账户。
4.报销福利的区别
职工医保的报销比例和额度通常高于居民医保。例如，在三级医院，职工医保大约能报销85%的住院费用，而居民医保的报销率则大约为60%。
此外，职工医保在缴纳足够年限后（例如25年），退休人员可以享有终身医保，而居民医保则需要每年续保，缺乏长期保障。
二、医保提供哪些主要保障？
医保主要包括三大保障：基本医疗保险报销、重大疾病医保及医保救助政策。
1.基本医疗保险报销
参保者在指定医疗机构接受治疗，产生的并属于医保支付范围的费用，超过起付线的部分可按一定比例报销。
例如，起付线为1500元的城市中，如果报销率为85%，那么超出1500元的费用将按85%的比率进行报销。
2.重大疾病医保
针对某些高额医疗费用提供额外的报销或限额补助，常针对如癌症、白血病等重大疾病进行补助。
3.医保救助政策
针对困难群体实施的医保救助政策。例如，对极端贫困者、社会孤立儿童及特别困难儿童可实施100%的全额救助，没有限额。
三、如何进行医保报销？
进行医保报销必须符合“三大目录”：医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
1.药品目录
-甲类药品：必需的临床药品，疗效显著且价格合理，可全额报销。
-乙类药品：效果良好但价格较高的药品，需要患者先行支付一定比例，剩余部分按医保规定比例报销。
例如，某城市的乙类药品自付比例为20%，药品费为6000元，患者需自付1200元，余额由医保按比例报销。
2.诊疗项目目录
包括多种检查、诊断和手术项目，不包括如挂号费、病历本费及美容、健身等项目。例如，CT检查个人需自负20%的费用，余下部分由医保报销。
3.医疗服务设施目录
包括必需的入院期间基础服务费用，如病床费。但特殊服务项目，如急救车费、陪护费和娱乐费则不在报销范围内。
4.报销过程中的关键概念
报销过程中需要理解起付线、报销比例和封顶线等概念，这些决定了最终的报销金额。
起付线是指医保基金开始支付的最低费用标准，超过此标准的费用才能按比例报销。
报销比例是指医保对符合政策的费用进行报销的比率。比例越高，患者自付的费用越少。
封顶线是指在一定期间内，医保基金能报销的最高金额。例如，若某城市的封顶额为57万元，则一年内通过医保报销的费用总和不能超过此金额。
报销计算公式为：
医保报销金额=（总医疗费用-起付线-自费部分-自付部分）*报销比例
案例分析：
假设张三在三甲医院的治疗费用为20万元，其中甲类药品费用10万元，乙类药品费用6万元（自付比例20%），丙类药品费用2万元。当地起付线为1300元，医保报销比例为85%。
张三个人需承担的乙类药物费用为：60000*20%=12000元
对于丙类药品的费用为：20000元
经医保报销后的费用为：（10万元+4.8万元+2万元-0.13万元）*85%=141700元
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