厦门医保不报销的情况有哪些?(2025年5月28日)

2025-05-28 13:15:56社保网

医疗费用报销的主要内容,涉及诊疗费、检查费、药品费、手术费等医疗相关费用的部分或全部补偿。

厦门医疗保险报销范围有哪些?

医保报销范围包括以下几类费用:

1.基本医疗保险药品报销

甲类药品:全国基本统一、能保证临床治疗基本需要的药物,这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药品:先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整。

以下药品不在基本医保报销范围:

主要起营养滋补作用的药品。

部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类。

用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

社会保险有关部门法规基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2.基本医疗服务设施报销

基本医保医疗服务设施费用的报销涵盖了参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

就(转)诊交通费、急救车费。

空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

3.基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

临床诊疗必须、安全有效、费用适宜。

由物价部门制定了收费标准。

由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按法规比例自付后,再按基本医疗保险的法规支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。

4.其他的报销范围

抢救期间医疗费用:原则上医疗费用按医保标准执行,但需对合理的、必要的自费药品和进口药品等进行审核。

住院期间医疗费:包括床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费等,但需根据医保方案进行审核,与伤情无关的费用不予赔付。

康复理疗费:按当地医保标准执行,原则上不得超过法规项目数量,医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

救护车费:按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。

续医费:必须在出院证明或诊断证明上主管医生有记录需要继续治疗或定期复查或记录了后续治疗费用,同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要,对明显超出病情需要的不予赔偿。

另外,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用也纳入医保报销范围。

注意事项

医保报销比例和限额可能因地区、医保类型、医院级别等因素而有所不同。

异地就医时,报销比例和流程可能有所差异,且需要提前办理转诊或备案手续。

参保人员在使用医保时,应提前了解相关方案,以便更好地享受医保待遇。

农村合作医疗2025年门诊报销比例

2025年新型农村合作医疗(新农合)的报销比例根据医疗服务的类型和级别有所不同。以下是对新农合报销比例的详细归纳:

一、门诊报销比例

1.普通门诊报销

在乡镇级医疗机构,报销比例通常较高,部分地区可达70%左右。

在一级定点医疗机构(如村卫生室),门诊医疗费用报销比例可能更高,有的地区甚至达到80%。但需要注意的是,报销金额通常设有封顶线,如某农民在村卫生室就诊,若当年个人缴费为400元,那么他在村卫生室的年度门诊报销封顶线可能为240元等(具体封顶线根据当地方案而定)。

2、两病门诊报销(高血压、糖尿病等)

对于这类患者,新农合继续实施专项门诊报销方案。

使用“两病”用药目录中乙类药品的,个人需先自付一定比例(如10%),剩余部分再按法规比例报销。

3.慢性特殊病种门诊报销

门诊慢特病报销时不设起付线。

在相应病种年度报销限额内,按新规范围内费用的一定比例(如70%,乙类项目先由个人自付一定比例后计算)进行报销。

二、住院报销

乡(镇)卫生院:不同费用区间的报销比例有所不同。例如,300元以下的费用报销30%;300元至2000元之间的费用报销70%;2000元以上的费用报销50%。

县级定点医疗机构:500元以下的费用报销25%;500元至10000元之间的费用报销65%;10000元以上的费用报销50%。

二级医院:500元以下的费用报销25%;500元至10000元之间的费用报销55%;10000元以上的费用报销50%。

三级医院:1000元以下的费用报销20%;1000元至10000元之间的费用报销45%;10000元以上的费用报销40%。

此外,大病保险报销范围包括多种大病,起付线以上的费用按一定比例(如60%)支付,最高限额可达一定金额(如25万元)。

三、大病保险报销

大病保险报销范围通常包括多种重大疾病。起付线以上的费用按一定比例(如60%)支付,最高限额可达一定金额(如25万元)。对于特定的大病病种(如儿童先天性心脏病、儿童白血病等8种大病,以及肺癌、食道癌、宫颈癌等12种大病),新农合补助病种定额的比例可能力争达到70%。

需要注意的是,以上报销比例和限额仅为大致情况,具体报销比例和限额可能因地区、医疗机构级别、方案调整等因素而有所不同。因此,在办理报销手续前,咨询当地医保部门或相关机构以获取最准确的信息。

(备注:数据仅供参考,具体以当地有关法规为准)

社保网声明:资讯来源于网络,属作者个人观点,仅供参考。投诉
扩散周知!医疗保险的实际报销比例到底怎么算?(2025/05/28) 2025-05-28 11:29医疗保险报销 2025农村合作医疗社保收费标准是多少2025农村合作医疗报销比例是多少(5月28日) 2025-05-28 11:27医疗保险报销 最新!2025职工医保报销标准及百分比(2025/05/28) 2025-05-28 11:22医疗保险报销 东莞医疗保险需要交多少年才能享受终身? 2025-05-28 11:19医疗保险报销
沈阳新农合医保报销比例是多少(2025-05-28) 2025-05-28 11:17医疗保险报销 医疗保险卡怎么报销的百分之几?承德医疗保险一年报销上限多少?(05/28) 2025-05-28 11:12医疗保险报销 牙科医疗保险报销比例多少(2025-05-28) 2025-05-28 11:10医疗保险报销 农村合作医疗保险报销范围及比例是怎么样的(以上海为例) 2025-05-28 11:08医疗保险报销
石家庄一年交一次医保的住院怎么报销的?(2025年5月28日) 2025-05-28 11:05医疗保险报销 河北石家庄农民医保一般报销比例是多少?农村医保卡能报销多少钱?(2025年5月28日) 2025-05-28 11:03医疗保险报销 农村合作医疗大病报销比例是多少(以阿拉尔为例) 2025-05-28 11:01医疗保险报销 广州2025最新报销比例!职工医保、居民医保分别是多少? 2025-05-28 10:56医疗保险报销
东营医保卡怎么报销的百分之几(2025-05-28) 2025-05-28 10:51医疗保险报销 扩散周知!汉中医保的实际报销比例到底怎么算?(2025/05/28) 2025-05-28 10:41医疗保险报销 农村合作医疗报销比例2025一览,平凉农村合作医疗报销比例怎么算? 2025-05-28 10:39医疗保险报销 陕西西安医保2025年农村合作医疗报销比例及标准(最新消息)(2025年5月28日) 2025-05-28 10:36医疗保险报销
补牙医疗保险报销比例是多少?(25年5月28日) 2025-05-28 10:31医疗保险报销 医保的报销比例是怎么样的,医保报销标准是多少(5月28日) 2025-05-28 10:24医疗保险报销 沈阳医疗保险报销比例2025标准是多少?(05/28) 2025-05-28 10:22医疗保险报销 阳泉医保的报销比例是怎么样的(2025年5月28日) 2025-05-28 10:19医疗保险报销
邢台新型农村合作医疗是如何报销的?(25/05/28) 2025-05-28 10:17医疗保险报销 安阳慢病申请成功之后怎么用医保报销(5月28日) 2025-05-28 10:14医疗保险报销 2025农村合作医疗社保收费标准是多少拉萨2025农村合作医疗报销比例是多少(2025-05-28) 2025-05-28 10:12医疗保险报销