云南昆明医保不能报销的主要情形有哪几种?(2025年6月1日)

2025-06-01 16:37:08社保网

云南昆明医保报销范围是我们健康的重要保险之一。本文将为您全面介绍医保报销范围的相关知识,帮助您更好地利用医保方案,为您的健康保驾护航。下面随新社通小编一起了解详情。

云南昆明医保都能报销哪些费用?

医保报销范围包括以下几类费用:

1.基本医疗保险药品报销

甲类药品:全国基本统一、能保证临床治疗基本需要的药物,这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药品:这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整。

不纳入基本医保报销范围的药品包括:

主要起营养滋补作用的药品。

部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类。

用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

社会保险有关部门法规基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2.基本医疗服务设施报销

基本医保医疗服务设施费用的报销涵盖了参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

就(转)诊交通费、急救车费。

空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

3.基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

临床诊疗必须、安全有效、费用适宜。

由物价部门制定了收费标准。

由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按法规比例自付后,再按基本医疗保险的法规支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。

4.其他报销范围

抢救期间医疗费用:原则上医疗费用按医保标准执行,但需对合理的、必要的自费药品和进口药品等进行审核。

住院期间医疗费:包括床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费等,但需根据医保方案进行审核,与伤情无关的费用不予赔付。

康复理疗费:按当地医保标准执行,原则上不得超过法规项目数量,医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

救护车费:按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。

续医费:必须在出院证明或诊断证明上主管医生有记录需要继续治疗或定期复查或记录了后续治疗费用,同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要,对明显超出病情需要的不予赔偿。

另外,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用也纳入医保报销范围。

注意事项

医保报销范围可能因地区、医保类型(如职工医保、居民医保等)、医院级别等因素而有所不同。

参保人员在使用医保时,应确保所接受的医疗服务、购买的药品等符合当地医保方案的法规。

异地就医时,需要提前了解当地的医保方案和报销流程,确保能够顺利报销医疗费用。

如何办理异地就医备案?

异地就医备案的办理流程包括以下步骤说明:

线下办理

线下办理需要携带必要的材料前往参保地的医保经办服务窗口进行办理,以下是具体的步骤:

准备材料:准备本人身份证、社保卡以及相关证明材料(如异地居住证明、转诊转院证明等)。

前往窗口:携带准备好的材料前往参保地的医保经办服务窗口。

提交材料并办理:在窗口提交准备好的材料,并填写异地就医登记备案表。工作人员会审核材料并办理备案手续。

办结:现场备案一般可即时办结。

线上备案流程(以医保服务平台APP为例)

下载安装APP:在手机应用市场搜索“医保服务平台”APP并下载安装,或者通过其他渠道获取安装包进行安装。

注册登录:打开APP后进行注册和登录操作。

进入备案页面:依次点击首页的“异地备案”-“异地就医备案申请”按钮,进入异地就医备案页面。

选择备案信息:根据实际情况选择“参保地”、“就医地”、“参保险种”及“备案类型”,然后点击“开始备案”按钮。

阅读并签署告知书:仔细阅读备案告知书,并勾选确认已阅读。

填写备案材料:填写备案时间、联系人等相关信息,并上传必要的证明材料(如身份证、居住证、转诊转院证明等)。

提交备案:确认信息无误后,点击“提交备案”按钮进行提交。

查看备案结果:备案信息提交后,可以点击“查看备案记录”按钮查询异地就医备案状态。一般线上备案成功后即时生效,但部分地区可能需要2~3个工作日的审核时间。

备案方式及步骤

综上所述,异地就医备案的办理流程相对简单明了,只需按照法规的步骤进行操作即可完成备案手续并享受异地就医直接结算服务。

(备注:数据仅供参考,具体以当地有关法规为准)

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