职工医保的起付线和报销范围是什么(4月23日)

2025-04-23 11:22:45社保网

参保人员在定点医疗机构实际发生的报销目录内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按法规、按比例报销。医保设置起付线是为了将一些小额医疗费用剔除在报销范围之外,这样做既降低了保险结算的工作量,又有利于降低管理成本。同时,起付线的设定也是为了平衡医保基金的收支,防止过度使用医疗资源。

哪些医疗费用能报销?

医疗保险报销范围主要包括以下几类费用:

1.基本医疗保险的药品报销

甲类药品:全国基本统一、能保证临床治疗基本需要的药物,这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药品:这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整。

不纳入基本医保报销范围的药品包括:

主要起营养滋补作用的药品。

部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类。

用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

社会保险有关部门法规基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2.基本医疗服务设施报销

涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

就(转)诊交通费、急救车费。

空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

3.基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

临床诊疗必须、安全有效、费用适宜。

由物价部门制定了收费标准。

由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照法规的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按法规比例自付后,再按基本医疗保险的法规支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。

4.其他报销范围

抢救费用:抢救期间的医疗费用原则上按医保标准执行,包括手术麻醉药、止血药、输血(输血互助费除外)、输氧、监测等费用。

康复费用:包括康复理疗费和换药及康复功能训练费用,按当地医保标准执行。

住院前后费用:住院前留观7日内的医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

门诊特殊病费用:如各种肿瘤患者的放、化疗及肾功能衰竭需要透析的门诊费用,视同住院费用进行补偿。

注意事项

医保报销范围可能因地区、医保类型(如职工医保、居民医保等)、医院级别等因素而有所不同。

参保人员在使用医保时,应确保所接受的医疗服务、购买的药品等符合当地医保方案的法规。

异地就医时,需要提前了解当地的医保方案和报销流程,确保能够顺利报销医疗费用。

(备注:数据仅供参考,具体以当地有关法规为准)

社保网声明:资讯来源于网络,属作者个人观点,仅供参考。投诉
济南医保卡里面的钱怎么提现到微信?看完就明白了(04/23) 2025-04-23 10:23医保知识 如果医疗保险想更换参保地该如何更换?(2025-04-23) 2025-04-23 10:22医保知识 新社通讲医保丨宁德转移接续手续如何办理?(2025-04-23) 2025-04-23 10:20医保知识 武威医保个人账户余额可以转移吗?(2025年4月23日) 2025-04-23 10:19医保知识
医保家庭共济绑定成功后,家人怎么使用?(2025/04/23) 2025-04-23 10:18医保知识 医疗保险已经交过费了怎么更换参保地?(25/04/23) 2025-04-23 10:17医保知识 南宁每月有多少钱打进我的医保账户?(04/23) 2025-04-23 10:16医保知识 医保要缴多少年才能享受终身?回应来了!(2025-04-23) 2025-04-23 10:15医保知识
2025新农合医保收费标准是多少钱湖南湘潭2025新农合报销比例是多少?(2025/04/23) 2025-04-23 10:14医保知识 北京医保大调整!北京退休享终身待遇需缴满多少年?(2025年4月23日) 2025-04-23 10:13医保知识 手机上更改医疗保险参保地的详细步骤来了!(25年4月23日) 2025-04-23 10:12医保知识 重庆新农合2025年缴费标准出炉,几项新变动关乎居民医保,值得关注!(04/23) 2025-04-23 10:10医保知识
苏州医保个人账户钱可以给家里人用吗?(2025/04/23) 2025-04-23 10:09医保知识 云南玉溪医保个人账户里的钱能给家里的亲人用吗?(04/23) 2025-04-23 10:08医保知识 查询医保缴费记录怎么查(以山东青岛为例) 2025-04-23 10:07医保知识 长沙2025新农合报销比例是多少?(2025年4月23日) 2025-04-23 10:06医保知识
家人如何使用我的医保卡?(以兰州为例) 2025-04-23 10:05医保知识 沈阳医保卡余额查询方法手机怎样查询医保卡余额? 2025-04-23 10:04医保知识 医保缴费具体流程,医保网上缴费怎么交?(以浙江嘉兴为例) 2025-04-23 10:03医保知识 收藏!医保个账的钱如何给家人使用?这样操作→(以上海为例) 2025-04-23 10:01医保知识
城乡居民医保线上缴费方式及流程(以福建厦门为例) 2025-04-23 10:00医保知识 广东东莞我的医保卡里面的钱可以给家人用吗?(2025年4月23日) 2025-04-23 09:59医保知识 青岛医保断交可以补交吗?(2025/04/23) 2025-04-23 09:58医保知识