社保的报销比例和范围社保断交影响大不大?(2025年5月9日)

2025-05-09 14:16:54社保网

社保缴费是指参加各类社保保险并缴纳保费的行为,一般情况下指的是养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的缴费。社保缴费主要分为两个部分,即单位缴纳部分和个人缴纳部分。

社保报销比例是多少??接下来随新社通app小编一起了解:

一、社保报销范围是什么呢

基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的,报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用,依据要求的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。

个人帐户支付下列医疗费用:

到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上,依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。

基本医保统筹基金支付以下医疗费用:

住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。

基本医保基金对以下医疗费用不承担责任:

由于交通、医疗或别的责任导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的,不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者香港、澳门特别区以及台湾地区就医的花费,这些都是要参保者自己承担的。

企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费,依据工伤保险的有关法规执行。女职工生育的医疗费用,按照相关的要求执行报销。

二、社保报销比例是多少

(一)住院报销比例

1.一级医院,超过起付标准到最高支付限额的部分可报销九成;

2.二级医院,起付标准以上到1万元的部分可补偿85%;超过1万 元到最高支付限额的部分可补偿九成;

3.三级医院,超过起付标准到五千元的部分可补偿8成;五千元到1万元的部分可补偿85%;超过1万元到最高支付限额的部分可补偿九成。

4.退休人员在以上报销比例的基础上可再增加 5%。

(二)住院报销起付线

1、一级医院两百元;

2、二级医院伍佰元;

3、三级医院八百元;

4、恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次由于放、化疗发生的医疗费用,只计算一次起付线。

(三)慢性病门诊报销比例

门诊慢性病分为甲类慢性病以及乙类慢性病。

1、甲类慢性病患者因病导致的满足要求的门诊医疗费用,由统筹基金补偿85%。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素 A 的费用在上述基础上报销再增加10%。

2、乙类慢性病起付线标准:三百元。乙类慢性病患者因病导致的可报销门诊医疗费用,超过起付线标准的部分可补偿八成,一个医疗年度(或有效期)内不可以比慢性病最高支付限额高。

3、参保人员可同时认定两种乙类慢性病,并依据最先认定的双病种管理,每个病种单独进行起付线的计算。慢性病病种的认定管理、最高支付限额将按照统筹基金收支状况由人力资源社保部门适时调整。慢性病鉴定标准、细则及程序,由市人力资源社保部门另行制定。

(四)社保报销最高限额

在一个医疗年度内,统筹基金对参保者发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不超过最高支付限额25万元的部分进行补偿,最高支付限额有需要的话,有关部门可以按照法规调整的。

综上所述,社保的基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算,其住院报销比例依据医院级别的不同而不同,起付线也不同,一个医疗年度内统筹基金的最高支付限额为 25 万元。

三、社保工伤报销

1、所需材料:

《工伤认定申请表》一式四份,复印无效;

《诊断证明书》及门诊(住院)病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;

劳动合同原件及复印件一份;

受伤人员身份证复印件一份;

2、提交时间:每月1-10日

3、经办流程:

申请:单位经办人持以上材料上报的社保中心;

受理:工伤认定科接到申请后15日内进行,对符合条件的应当受理,对申请材料不齐全的,告知单位经办人在30日内补齐材料;

认定:经符合认定条件的60日内(特殊情况再延长30日)做出工伤认定结论书并告知单位经办人,对不符合认定条件的告知单位经办人,对认定为工伤的发工伤证;

鉴定:停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的,申请人向劳动能力鉴定会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;

工伤保险待遇:经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的,单位经办人向社保中心申请待遇审核,根据核定的待遇,社保中心在的时间内,向工伤职工给付待遇。

社保断交影响大不大?社保中断会对个人造成的影响有哪些?

失业保险:断缴后,如果重新就业并缴费,可以继续累计缴费年限,不会作废,但失业保险金的领取通常要求在失业前的一年内有稳定的社保缴费记录,如果社保断缴,可能会影响失业保险金的领取资格或领取金额。三、工伤保险是即交即用的,断交后立即失效,需要重新缴纳才能享受,不存在累计年限的问题。

工伤保险:工伤保险在没有工作时期,就是不参保状态是不会享受相应待遇。但是如果是因为企业或者单位没有给缴纳,则可以要求企业或者单位赔偿相应工伤赔偿。

医疗保险:断交期间,参保人员无法享受医疗保险待遇。若断交超过三个月,则医疗保险的连续缴费年限会清0,但累计缴费年限不会受影响。续缴后,医保待遇和缴费年限会恢复计算。

中断对养老保险的影响:

中断期间是不算工龄的,这可能会影响工龄工资的计算。

中断期间个人养老账户中没有新的资金注入,因此在计算养老金时,这段时期的空白可能会导致养老金的减少。

更重要的是,中断养老保险可能会影响领取养老金的时间。到达退休年龄时,需要累计缴纳15年养老保险才能够领取养老金。如果缴费年限不足,就需要延长缴费时间。

生育保险断交后,如果生育时未连续足额缴纳生育保险费满足月数,如12个月,则无法享受生育险待遇,一般也不存在累计年限的说法。

住房公积金:住房公积金只能单位缴纳,不能以个人名义缴纳,因此一旦辞职,除非新工作马上续上,否则一定会停交的。停交住房公积金不会有什么后果,这笔钱还是在你的公积金账户里,当满足相关条件时就可以取出来。

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公司买社保和个人买社保的区别

缴纳的险种数量不同:灵活就业人员社保只能缴纳“两险”,即:养老保险和医疗保险;企业员工社保需要缴纳“五险”,即:养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险、生育保险。

缴费比例不同:职工社保缴费的比例,除法定的比例以外,社保经办机构会根据单位的情况核定缴费比例。比如工伤保险是根据用人单位所处的行业和工伤发生的频次核定比例。而灵活就业人员的社保缴费比例和职工缴费比例是不一样的。

户籍限制:

职工社保的参保对象主要是与用人单位建立了劳动关系的职工,包括企业职工、事业单位工作人员等

灵活就业人员可以选择在户籍地或就业地参加职工基本养老保险。具体方式有两种:

1、以个人身份参加企业职工基本养老保险:缴费由个人承担,可以在参保地所在省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%至300%之间选择适当的缴费基数,缴费比例为20%,可选择按月、按季度、按半年、按年等方式缴纳。可以根据个人情况灵活选择中断或恢复缴费,前后缴费年限合并计算,不会因中断而减损权益。达到法定退休年龄且满足最低缴费年限条件的,可按月领取基本养老金,享受的待遇与企业职工一样。

2、在户籍地参加城乡居民基本养老保险:缴费方式按年、按档次缴纳,缴费档次按照当地人社部门公布数额为准

养老保险待遇:无论是职工社保还是灵活就业社保,参保人都可以在达到法定退休年龄并满足缴费年限要求后,按月领取基本养老金。养老金的计算方式相同,包括基础养老金和个人账户养老金两部分。

医疗保险待遇:两种社保都包括医疗保险,参保人可以在生病或受伤时享受相应的医疗报销待遇。

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