2025年医保报销比例为什么远低于2024年底,原因出在这里!

2025-02-20 10:06:52社保网

2025年1月医保报销比例为什么远低于2024年底,原因出在这里!下面就随新社通app小编一起了解2025年1月医保报销比例的详情。

近期,小编收到很多网友问,为什么2024年底就医医保综合报销比例能达到80%以上,到2025年初再去就就医综合报销比例只能达到60%,同样的医保性质,为啥医保综合报销比例下降了这么多,跟网友聊了一下,发现基本原因很多都出在医保起付线这里!

1、门诊、住院、大病医保报销的起付线都是按年度来累计结算

2024年底报销比例高,是由于当年度门诊、住院和大病医保报销都已经累计达到起付线标准,所以去就医,符合可报销的金额就可以直接报销,不用再减去起付线标准。而2025年不管是门诊报销、住院报销、还是医保自带的大病报销,起付线都已经重置变为0,需要重新累计,起付线以下的金额不能启动对应的报销,起付线以上的金额才能报销。

举个例子:王哥,湖南职工医保,2024年由于生病多次去三甲医院住院就医,住院和大病都已经累计满足起付线要求,2024年12年王哥再次去住院,总费用1.7万,符合可报销的金额为1.5万,全自费金额2千元,三甲医院报销比例85%,王哥医保可报销金额=1.5万*85%=12750元,医保自带的大病医保可报销金额=(15000-12750)*90%=2025元,王哥本次就医自付2225元,综合报销比例≈86.9%。

举个例子2:王哥,2025年1月再去住院,总费用1.7万,符合可报销的金额为1.5万,全自费金额为2千元,三甲医院住院起付线标准为1100元,大病起付标准为16000元,王哥本次医保可报销金额=(15000-1100)*85%=11815元,大病起付线累计3185,未达到起付线标准不能启动大病医保报销,王哥本次就医自付5185元,综合报销≈69.5%。

2、医保、异地就医报销比例的变化

2024年属于医保三目录的药品,在2025年可能由于某些原因变成医保报销范围外或者乙类的项目了,所以在2025年再买这些药品就变成只有一部分能报销或者不能报销。有些地区由于医保费用开支比较大,在2025年降低了异地临时就医报销比例。

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