不在医保报销范围的药物能否报销?可否修改报销范围

对于参加职工医疗保险的人来说，主要的好处是可以享受我国在患病和住院期间提供的报销待遇。然而，这种健康保险待遇有严格的规则和限制，这些条件大概如下。

首先，在健康保险计划下可以报销的产品。报销的主要项目是检查费、诊断费、床位费、治疗费和手术费等。这些费用的其余部分只有在扣除个人自身费用后才能报销，而可报销的项目则按照参加法定的报销比例进行报销。如200元/件以上的科研治疗用品费用的20%，1000元/件以上的手术用品费用的10%，我国和省医保基本目录中乙类药品费用的10%，以及部分由基金支付、应由个人支付的特殊医疗用品和治疗材料费用的10%。当然，这些法定是由协调区的医保部门制定的，只能由医院和医保部门决定，所以包括我在内的普通民众无法理解和阅读。其次，它有资格获得医疗保险报销。这个概念相当广泛。健康保险范围的一般概念是：健康保险范围包括超过起始限额和低于最高缴费金额的医疗费用，但也包括第一条中所列的必须由个人支付的项目。因此，人们认为在三级医院住院治疗的报销比例可能超过80%，但实际报销比例不到50%。

第三，入门级别。我们都知道起始率，我们称之为阈值率。门槛费率由医院的级别决定，各地区的法定也不尽相同。一般来说，市级医院和社区医院的门槛费最低，而三级医院的门槛费最高，如果一年内有几次住院，门槛费就会下降。第四种是最高付款额。上限是指医疗保险基金在支付年度内支付的医疗费用的上限，即不能超过上限。目前，缴费上限为上年度当地雇员的平均工资，最高为上年度雇员平均工资的四倍。例如，如果当地员工上一年度的平均年薪为8万元人民币，则四倍为32万元人民币;如果平均年薪只有6万元人民币，则最高支付额为24万元人民币。

第五，结算管理。参保人住院期间的医疗费用，协调基金支付的部分由定点治疗机构与医疗保险基金商定，个人支付的部分由定点治疗机构与个人商定。参保人住院时，必须预先向指定的护理机构支付一定数额的医疗费用，由该机构承担参保人自己应支付的部分。具体金额必须由指定的护理机构根据病人的情况来确定，指定的护理机构必须在出院时直接向参保人支付费用。

从这条法规可以看出，即使你的亲哥哥在医院当医生，你也不能要求你亲哥哥的医生帮你办理医疗保险不包括的药品报销手续，除非你亲哥哥或医生自掏腰包替你支付这笔费用。如果医院与医疗保险公司签订合同，发现有一些医疗费用不能被支付，或者你正在服用不能被支付的药物，医疗保险公司在与医院签订合同时必须排除这些费用。总之，从医院收费和报销程序的角度来看，你不能要求你的医生帮助报销不符合医疗保险范围的药物费用，你的医生也不能帮助你解决这个问题。

你的医生只会开药和看病人。报销是医院医疗保险办公室的责任，即使医生与医疗保险办公室的代表合作，医院也不能支付这些费用，因为医疗保险办公室不会报销。但是，如果你认识医院的医生，你可以与他们讨论如何减少不必要的检查费用，不使用医疗保险不覆盖的药物等。这些事情可以由医生来做。