河北石家庄医保不报销的情况有哪些?(2026-02-06)

2026-02-06 11:41:03社保网

医保报销指个人在参加医疗保险后,因疾病或意外伤害在医疗机构接受治疗时产生的医疗费用,按照医疗保险方案法规,由医疗保险基金支付一定比例的费用。

河北石家庄医保报销范围包括哪些项目?

医保的报销范围主要包括以下几类费用:

1.基本医疗保险药品报销

甲类药品:全国基本统一、能保证临床治疗基本需要的药物,这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药品:由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。

需要注意的是,以下药品不在基本医保报销范围:

主要起营养滋补作用的药品。

部分可以入药的动物及动物脏器、干(水)果类。

用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

社会保险有关部门法规基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2.基本医疗服务设施报销

基本医保医疗服务设施费用的报销涵盖了参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

就(转)诊交通费、急救车费。

空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

3.基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

临床诊疗必须、安全有效、费用适宜。

由物价部门制定了收费标准。

由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照法规的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按法规比例自付后,再按基本医疗保险的法规支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。

4.其他的报销范围

抢救期间医疗费用:原则上医疗费用按医保标准执行,但需对合理的、必要的自费药品和进口药品等进行审核。

住院期间医疗费:包括床位费、治疗费、护理费、手术费、检查费等,但需根据医保方案进行审核,与伤情无关的费用不予赔付。

康复理疗费:按当地医保标准执行,原则上不得超过法规项目数量,医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

救护车费:按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。

续医费:必须在出院证明或诊断证明上主管医生有记录需要继续治疗或定期复查或记录了后续治疗费用,同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要,对明显超出病情需要的不予赔偿。

另外,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用也纳入医保报销范围。

注意事项

医保报销比例和限额可能因地区、医保类型、医院级别等因素而有所不同。

异地就医时,报销比例和流程可能有所差异,且需要提前办理转诊或备案手续。

参保人员在使用医保时,应提前了解相关方案,以便更好地享受医保待遇。

2026年农村合作医疗保险报销范围及比例?

2026年新型农村合作医疗(新农合)的报销比例因医疗服务类型、地区和医疗机构级别而有所不同。2026年新农合报销比例的大致如下:

一、门诊报销比例

1.普通门诊报销

乡镇级医疗机构:报销比例通常较高,部分地区可达70%,也有说法认为稳定在50%左右。

一级定点医疗机构(含村卫生室):新规范围内门诊医疗费用报销比例可达80%,但也有说法认为村卫生室及村中心卫生室的报销比例为60%。

2.两病门诊报销(高血压、糖尿病等)

使用“两病”用药目录中乙类药品的,个人需先自付10%,剩余部分按法规的报销比例进行报销。

3.慢性特殊病种门诊报销

门诊慢特病报销时不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按新规范围内费用的70%(乙类项目先由个人自付10%后计算)进行报销。

二、大病报销比例

门诊统筹:

乡、村补助比例分别提高到65%、75%。

住院费用补助:

一级医疗机构住院费用在400元以下者,不设起付线。

二级医疗机构补助比例提高到75%至80%。

三级医疗机构补助比例提高到55%至60%。

省三级医疗机构补助比例提高到55%。

特定病种:

儿童先心病等8种大病:新农合补助病种定额的70%。

肺癌等12种大病:新农合补助病种定额力争达到70%。

三、住院报销比例

辅助检查项目(如心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等):限额报销200元。

手术费:起付线1000元内按照标准报销,超过1000元按照1000元报销。

60岁以上老年人住院治疗费及护理费:每天可报销10元,限额200元。

分级报销比例

镇卫生院:一般报销60%,也有法规可达90%。

二级医院:报销40%。

三级医院:报销30%。

经转诊至市外定点医院就医,按县级医院比例报销(如县级65%,则异地报52%)。未转诊或探亲务工就医,按70%比例报销,起付线600元。

分段补偿

5001~10000元:报销65%。

10001~18000元:报销70%。

超过部分按50%累加,年封顶25万元。

特殊病种(如尿毒症、肿瘤放化疗等):年补偿限额1.1万元。

特定群体

农村低保户、特困人员:60岁以上免缴,养老金低于200元者减免50%~70%。

参保3年:大病报销增加5%。

参保5年:住院报销最高85%。

低保户、五保户等特殊群体最高报销比例可达95%。

综上所述,新农合的报销比例涉及多个方面和多个层级,参保人员在就医前详细了解当地的具体报销方案,以便更好地享受医保待遇。

温馨提示:本数据仅供参考!具体需以当地有关法规为准!

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