1、住院治疗发生医保目录内个人自付费用责任、住院治疗发生医保目录外个人自费费用责任、上海质子重离子医院住院医疗费用责任，这三项责任的理赔申请，需由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料
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理赔材料 |
获取途径 |
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被保险人的有效身份证件（若被保险人是未成年人或无民事行为能力的人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若委托他人申请，需同时提供受托人身份证件、授权委托书） |
申请资格人提供 |
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门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明 |
就诊医院 |
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医疗费用原始发票 |
就诊医院收费处 |
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费用明细清单/处方 |
就诊医院 |
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被保险人参保地基本医疗保险报销结算单原件 |
就诊医院或参保地医保结算中心 |
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被保险人/受益人银行卡复印件 |
被保险人或受益人提供 |
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如被保险人身故，则除提供上述对应材料外，还需提供以下材料： |
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死亡证明、户口注销证明、丧葬证明 |
1、死亡证明由医院或公安机关出具； 2、户口注销证明由户籍所在地派出所提供； 3、丧葬证明如为火化证可提供火化证，如为土葬可由村委会提供“土葬证明”。 |
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受益人有效身份证明 |
受益人提供 |
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受益人与被保险人关系证明（如户口本、出生证等） |
受益人提供 |
2、特定高额药品费用责任申请理赔所需要的证明资料
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理赔材料 |
获取途径 |
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被保险人的有效身份证件（若被保险人是未成年人或无民事行为能力的人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若委托他人申请，需同时提供受托人身份证件、授权委托书） |
申请资格人提供 |
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门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明 |
就诊医院 |
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《”常州市惠民保”项目特定高额药品使用资格申请表》 |
协议药店 |
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病理诊断报告 |
就诊医院 |
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免疫组化/基因检测报告 |
就诊医院 |
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药品处方（影像件、复印件） |
就诊医院 |
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药品发票原件、费用清单 |
协议药店 |
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受益人银行账户 |
受益人提供 |
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如被保险人身故，则除提供上述对应材料外，还需提供以下材料： |
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死亡证明、户口注销证明、丧葬证明 |
1、死亡证明由医院或公安机关出具； 2、户口注销证明由户籍所在地派出所提供； 3、丧葬证明如为火化证可提供火化证，如为土葬可由村委会提供“土葬证明”。 |
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受益人有效身份证明 |
受益人提供 |
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受益人与被保险人关系证明（如户口本、出生证等） |
受益人提供 |
