珠海市附加补充医疗保险大爱无疆产品责任细则

珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：

一、超高额医疗费用补偿

参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内(含100万元)的部分,支付90%。

二、恶性肿瘤自费项目补偿

(一)自费药补偿

参保人已由珠海市基本医保认定为恶性肿瘤病种(含恶性血液病，下同)的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元(含30万元)以内的部分，支付90%。

恶性肿瘤治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：

1.纳入补偿条件

纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：

1)在国内有慈善援助,且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售。药品纳入基本医保目录后自动退出。

2)经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议纳入的药品。

2.适应症范围

申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：

1)符合药品说明书的适应症。

2)依据中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤诊疗指南等，经本项目承保机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。

3.申请程序

参保人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承保机构核定。

4.就医管理

参保人经核定可享受附加补充医疗保险自费药补偿的，须选择医疗保险定点的三级医院就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。

5.待遇享受

参保人自费药费用补偿自恶性肿瘤确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的参保人应先申请慈善。

6、既有疾病投保

参保人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60%。

(二)PET-CT检查项目补偿

参保人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。

参保人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承保机构提交相关资料，由承保机构核定后予以支付。

三、个人负担医疗费用补偿

参保人投保年度内住院(含门诊特定病种)发生费用范围内的个人负担医疗费用累计3万元以上、30万元以内(含30万元)的部分，支付90%。

(一)费用范围

个人负担医疗费用包括参保人所承担的以下范围费用：

1.参保人享受本市医疗保险各项保障待遇后的住院核准医疗费用剩余部分。

2.本市执行的基本医疗保险药品目录中个人先自费的5%部分。

3.本市执行的基本医疗保险诊疗项目中单价在300元(含)以上的检查、检验类项目，个人先自费的5%部分。

4.本市执行的基本医疗保险诊疗项目中单价在1000元(含)以上的治疗项目，个人先自费的5%部分。

5.本市执行的基本医疗保险诊疗项目中单价在2000元(含)以上的一次性材料费，个人先自费的10%部分。

注：个人先自费比例根据珠海市基本医疗政策变化相应调整。

(二)就医管理

参保人须选择医疗保险定点医疗机构就医。

四、定额现金补偿

参保人投保年度内首次确诊患本项目产品规定的10种重大疾病的，一次性定额补偿2万元。

定额现金补偿10种重大疾病目录详见附件1。

扩展责任：参保人首次确诊新型冠状病毒感染肺炎(重症)的，一次性定额补偿2万元，且不受60天待遇等待期限制，扩展责任有效期至2021年12月31日终止。

五、特定病种筛查项目补偿

参保人符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌等特定病种筛查标准的，投保年度内首次在指定医院进行指定病种的检查项目，其检查费用支付90%。

(一)筛查标准

特定病种筛查标准由项目专家库专科医师制定，并经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议通过后执行。

(二)检查项目

按照疾病临床诊疗规范，肺癌的早期检查项目为肺部低剂量螺旋CT，结肠癌和直肠癌的早期检查项目为无痛肠镜，食管癌和胃癌的早期检查项目为无痛胃镜。

(三)就医管理

符合特定病种筛查标准的参保人须在承保机构指定的医院完成指定病种检查项目。在检查过程中，参保人自愿增加的其他检查、治疗或其他项目不予支付，按照珠海市基本医疗保险规定执行。

(四)资金支出

特定病种筛查项目补偿费用从本项目结余资金中支出，但不超过本项目累计结余资金的10%。

六、特别规定

(一)投保对象

珠海市基本医疗保险所有参保人，需连续参加基本医疗保险满一年后才能投保本项目产品(一岁以内婴儿除外)。

(二)待遇等待期

参保人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的10种重大疾病不能享受定额现金补偿。

(三)责任期间

本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。

(四)未经核准市外就医

未经核准市外就医发生的医疗费用不予补偿。

(五)结算顺序

附加补充医疗保险的待遇结算在本市医疗保险各项费用(医疗救助除外)结算完成后进行。

(六)理赔时限

附加补充医疗保险待遇费用自发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

(七)中断参保的待遇规定

参保人在保险期间停止参加珠海市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，由承办机构按照珠海市基本医疗保险和补充医疗保险的相关政策规定，扣除应由珠海市基本医疗保险和补充医疗保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。次年开始不能继续投保本项目。

(八)续保宽限期

每年1-3月为续保宽限期。参保人在续保宽限期内缴费，视同连续投保，保单生效日为该年1月1日。缴费成功后，宽限期内发生的医疗费用，由参保人携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销。

七、保费

每人每年190元。在保险期间内，参保人不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。

八、本细则解释权

本细则解释权属附加补充医疗保险承保机构。

附件1：

　　定额补偿重大疾病目录

1	恶性肿瘤	指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内： 1.原位癌； 2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； 3.相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病； 4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； 5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
2	急性心肌梗塞	指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： 1.典型临床表现，例如急性胸痛等； 2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； 4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
3	重大器官移植术	指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
4	造血干细胞移植术	指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
5	终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）	指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
6	良性脑肿瘤	指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件： 1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； 2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
7	双目失明	指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： 1.眼球缺失或摘除； 2.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）； 3.视野半径小于5度。
8	心脏瓣膜手术	指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
9	严重Ⅲ度烧伤	指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
10	重型再生障碍性贫血	指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件： 1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断； 2.外周血象须具备以下三项条件：（1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；（2）网织红细胞＜1%；（3）血小板绝对值≤20×109/L。