潍坊惠民保怎么报销?什么是免赔额?

2021-09-17 22:56:25社保网

潍坊惠民保怎么报销?   1.投保需要体检吗?

本来买保险和体检没有任何联系,能不能买取决于健康状况是否符合健康告知。

潍坊惠民保无健康告知,只要是潍坊市基本医保在保状态的参保人员均可购买。

2.什么是免赔额?

免赔额也称起付线,只有可赔付金额超过了免赔额,保险公司才会赔。

潍坊惠民保免赔额属于年免赔额,符合保险责任的医疗花费且当年累计超过免赔额的部分,即可按合同约定的比例报销。

3.哪些是既往症?既往症能赔吗?

无论是否患病均可参保潍坊惠民保,且符合保险责任的既往症也可赔付,只是报销比例会降低。

4.对就诊医院有什么要求?

潍坊惠民保对就诊医院要求如下:

医保内住院&门慢:基本医疗保险定点医疗机构

医保外住院特定合理药品&特殊高额耗材:基本医疗保险定点医疗机构

特定高额药品费用:潍坊市内二乙(含)及以上基本医疗保险定点机构、已办理异地就医备案的潍坊市外定点医疗机构

潍坊惠民保怎么报销?

1.背景

Y女士45周岁,为潍坊市城乡居民医疗保险参保人。

2021年9月投保潍坊惠民保,缴费149元,2021年11月1日保障正式生效。

2.出险

潍坊惠民保生效后,Y女士因肝癌在潍坊市内定点医院及定点药店共产生医疗费用78.5万,基本医保和大病保险报销24.4万,个人需承担54.1万。

医保范围内住院自付费用:20万

特定合理药品费用:6.7万

特殊高额耗材费用:0

特定高额药品费用:26.4万

其他费用:1万

3.报销

住院后,Y女士第一时间向保险公司报案,并在出院后实现潍坊惠民保一站式结算。

(1)医保目录内住院自付费用

此项责任实行分段报销,超过1.8万免赔额部分,按下述比例报销:

10万(含)以下:65%

10万~50万(含):80%

50万以上:95%

可报销金额=(总花费20万-免赔额1.8万-10万)*65%+(20万-10万)*80%=13.33万

(2)医保外住院特定药品费用

可报销金额=(总花费6.7万-免赔额2万)*60%=2.82万

(3)特定高额药品费用

可报销金额=(总花费26.4万-免赔额1万)*80%=20.32万

综上,如果没有投保潍坊惠民保,Y女士需个人完全承担54.1万元,这对普通家庭绝对是一笔非常高额的费用。

但投保潍坊惠民保后,Y女士可报销(13.33万+2.82万+20.32万)=36.47万元,而自己只需要负担17.63万元。

虽然自己仍需支付不少金额,但最大程度减少了医疗费支出,况且保费才149元。

当然,这也侧面反映出潍坊惠民保这类惠民保险的不足:免赔额高、报销比例低。

PS:详细保障方案见投保页面相关内容,报销金额以实际为准,上述案例仅作演示使用,不作为理赔依据。

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